10月13日，國家衛生健康委辦公廳印發了《關于啟動2022年度二級和三級公立醫院績效考核有關工作的通知》，標志著新一年度公立醫院績效考核工作正式展開。根據要求，已參加2021年度績效考核的醫院應于每月15日前將上一個月的住院病案首頁數據上傳至國家醫院質量監測系統。

住院病案首頁作為住院患者醫療過程數據的濃縮，在績效考核、疾病分類統計、臨床路徑、醫保付費改革等方面的重要性毋庸置疑！寫準病案首頁，尤其是主要診斷、手術操作，可以衡量一個地區和醫院的能力與資源配置，同時關系到各項指標的準確性，直接影響上報質量，決定醫保支付改革的應用成效，影響醫院的經濟利益。

主要診斷、手術操作及編碼常見錯誤

1、主要診斷、手術操作籠統

醫師書寫診斷不完整、不規范，用簡寫、縮寫，忽略了解剖部位、性質、病理、腫瘤形態學，具體手術部位、方式、范圍等的描述，而籠統書寫。

例“異位妊娠”、“消化道腫瘤”、“頭部刀傷” 、“腦血腫清除術”等這些會造成分類的困難或錯誤。

2、未使用聯合編碼

當2個疾病或1個疾病伴有相關的并發癥，存在聯合編碼時卻分開編碼，造成分割編碼，導致主要診斷錯誤。

例“橈尺骨遠端骨折”、“急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎”、 “輸尿管結石合并腎積水”、 “肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血”等，醫師書寫時由于常常習慣于分開書寫。

3、醫?；掖a

醫?；掖a是醫保版ICD編碼中灰色編碼，主要為結尾“00”的統計碼，此類編碼不可作為主要診斷進行醫保結算清單的填寫。主要診斷及手術操作診斷均要避免填寫醫?；掖a(00碼)，以免主要診斷或手術操作信息不被分組器識別。

例患者因膽囊結石、急性膽囊炎入院，住院后行腹腔鏡下膽囊切除術。出院主診斷選：K80.000結石伴有急性膽囊炎，為灰碼(00碼)不入組。

診斷、編碼不準確，后果很嚴重

● 醫保違規：若未遵循主要診斷、手術操作選擇原則，對患者的病案數據進行不適當的編碼，入組錯誤，易發生低碼高編行為，將可能會造成醫保違規，進而產生騙保等法律風險。

● 經營虧損：主要診斷、手術操作填寫及編碼錯誤，無法正確進入權重更高的組，導致醫院無法獲得合理的醫保賠付，醫院無法得到應有付費，將面臨巨大的虧損風險。

● 數據失真：持續的主要診斷、手術操作及編碼錯誤，數據也就失去了真實性，直接導致績效考核等與首頁相關指標難以計算，同時有可能會導致制定錯誤的院內經營管理決策，不利于醫院的整體發展。

因此，提高病案首頁主要診斷、手術操作填寫及編碼準確率是每個醫院必須面對的重點問題。編碼正確與否，很大程度上取決于臨床醫師們書寫的主診、手術操作選擇以及編碼員的專業能力，這就要求醫院從病案源頭把關，做好病案診斷的書寫、編碼工作。

提高準確率的有效措施

1、增強診斷能力

減少診斷錯誤，就要增強診斷能力。不僅是要增強臨床調查的手段設備，更重要的是提高臨床思維水平。醫師必須不斷豐富自己的學識和經驗，提高臨床思維能力,力求全面、深入、透徹地認識疾病，才能減少診斷選擇錯誤。

2、加強病案質控

加大對全院醫務人員病案管理、病案質控的培訓工作，重點針對病案首頁常見缺陷及質控分析以及病案管理的重點、熱點、難點問題，強化觀念，從而不斷提升病案首頁數據質量。

3、提升編碼能力

對于編碼員，應加強概念性臨床基礎知識的學習，不斷擴充醫學知識，加強與臨床醫師的溝通交流，定期探討疑難病歷，總結編碼過程中遇到的問題。對于臨床醫師，院內定期開展編碼講座，提高臨床醫師對ICD疾病診斷、書寫規范及其編碼原則。從而減少主診選擇錯誤、提高編碼能力，保證編碼準確性。

此外，加強信息化建設，利用智能質控工具提升質控水平，減少人為錯誤，化繁為簡，實現更加高效、便捷的病案首頁管理。

今創首頁質控系統升級院內病案首頁編碼類質控規則，增加違規類編碼規則，包含聯合診斷、聯合手術、籠統診斷、籠統手術、醫?；掖a，對于錯誤進行預警提示，可及時處理更改。進一步加強住院病案首頁質量管理質控工作，提高主要診斷、手術操作選擇及編碼準確率，有效提升績效考核上報質量；避免因聯合診斷、聯合手術、籠統診斷、籠統手術、醫?；掖a導致入組錯誤或不入組情況發生，減少醫保違規、虧損風險。

聯合診斷分離提示