按病種分值付費.DIP

在醫保支付方式改革全面推開的當下，疾病和手術操作編碼不僅是患者入組的關鍵，更是直接影響了定點醫療機構的主要收入來源--醫保付費。下面來詳細看下在DIP付費中，編碼是如何通過入組、分值影響醫保結算費用?又會給醫院帶來哪些影響?

DIP下，編碼如何影響醫保結算費用?

編碼亞目

DIP以病例數量臨界值的方式區分核心與綜合病種，核心病種直接沿用基于“疾病診斷”與“治療方式”的自然聚類，綜合病種會再次收斂，按照治療方式進行二次聚類組合分組。 無論是核心病種還是綜合病種，皆是根據診斷編碼的亞目聚類分組，亞目的些許不同就會導致入組以及分值的差異。

如上圖標所示，相同的主診斷，操作不同則進入病種不同，獲得的分值也不同，從而獲得的醫保結算費用亦不同。

歷史病案數據

DIP病種分組目錄是根據地區醫療機構最近三年歷史數據，按照一定比例測算而成，并經測算給各病組賦予相應分值。但在實際運行中存在部分病種分組分值不匹配的情況，究其原因，是由于歷史數據填寫不規范或不完整導致。

病理檢查結果

病理檢查是疾病診斷的“金標準”，是最終診斷，亦會影響DIP入組。即使治療方案相同(消耗同樣的醫療資源)也會因病理檢查診斷不同而分到不同的組、獲得不同的分值。

此外，根據DIP經辦流程要求，醫療機構通過DIP信息系統接口上傳醫療保障基金結算清單(按協議規定，病人出院后，醫療機構應在7天內完成上傳)，但現實中會存在部分患者病理需要外送的情況，就會導致病理結果回報時間晚于患者出院時間，如填錯診斷編碼，勢必會影響入組。

編碼準確性

主要診斷、手術及操作或其他診斷編碼錯填、漏填，將對DIP分組產生極大的影響，會直接影響入組結果與分值，或者分入綜合病種。我們通過一個具體案例來看一下：

編碼不準確對醫院有哪些影響?

編碼不準確，將會使醫院面臨著三類非常嚴重的風險。

1 承擔超支分擔風險

高碼低編行為可導致DIP分組有可能產生較大的差異，影響DIP病種的準確入組，從而降低醫院的總分值，醫保支付標準自然也降低。

2 政策違規風險

醫療機構為提高醫療服務的補償水平而無視主要診斷選擇原則，對患者的病案數據進行不適當的編碼，選擇入組分值更高的疾病診斷作為主要診斷，視為低碼高編行為，將可能會造成醫保違規，進而產生騙保等法律風險.

3 醫院決策管理

持續的編錯碼入組錯誤，導致DIP組相關指標的失真，然基于錯誤的數據反饋進行院內決策，對于醫院的長期發展將是“致命”的。無法判斷醫院的優勢病種，從而無法進行院內資源正確、合理的分配與整合。

醫院如何應對呢？智能監管是關鍵

DIP因其海量的病案數據及復雜的分組規則和費率測算等對醫院管理及監管提出了新的挑戰。隨著DIP的全面落地推開，建立與改革相適應的智能監管是關鍵，就現階段而言，可從醫保智能監管、病案首頁數據質量監管方面入手。

● 醫保支付運營智能監管

通過應用智能監管，加強動態預警監控和核實處理，加強醫療機構自查自糾和協同監管。不僅關系到醫保結算，還貫穿于臨床診療服務的全流程，可提升醫院診療質量、提升費用管控能力。

今創DIP整體解決方案醫保支付運營監管系統主要進行DIP事中監測，自患者入院至患者離院，實時監測所有病例，具有風險預警機制。提供DIP預分組、模擬分組、其他入組推薦方案，深度分析費用消耗，降低費用超支風險，輔助醫院進行醫療過程管控。

● 病案首頁數據質量監管

科學提高病案首頁質量，病案首頁數據填寫質量規范。數據質量進入良性循環，DIP病種組合與分值也將越來越符合臨床與編碼邏輯，分值倒掛現象隨之也會逐步減少。

針對病理外送情況可提出申請適當延長清單上傳時間，待病理結果回報后再給出精準診斷，準確入組。

今創DIP整體解決方案病案首頁質控系統內置萬余條首頁和醫保清單質控規則，從完整性、合理性、規范性等多角度實時全面質控，實現從臨床到質控部門的完整質控流程，從數據源頭提高首頁數據的質量。