據悉，近期廣東全面開展DRG/DIP醫保支付方式改革，在先期啟動的試點城市不斷鞏固改革成果的基礎上，其余市今年全部開展DRG/DIP支付方式改革，將提前兩年實現全覆蓋。此外，合肥市分批分次持續擴面，在總結經驗的基礎上，逐步將DRG付費國家試點工作擴面至包含了三級、二級及一級共95家醫療機構，基本實現覆蓋所有符合條件的住院醫療機構。

DRG支付方式改革的擴面提速，將有效提高醫?；鹗褂眯?，激勵醫療機構主動規范醫療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，讓醫保和醫療“相向而行”。

實施DRG是一個動態調整與監測的過程，是涉及醫院各個部門的系統工程，下面為大家整理DRG實施全流程，以便理解，幫助已經或即將進入DRG付費的醫療機構更快適應醫保改革的節奏。

1、數據采集

DRG實施過程中，采集數據是不同的。

醫保結算清單作為醫療機構與醫保部門之間的統一結算憑證，是DRG數據環節中不可或缺的一環。 填寫醫保結算清單時大部分項目可由HIS系統病案首頁數據庫直接導入，但有部分因填報要求不同，需要區分填報。

2、DRG分組細化

醫保結算清單通過數據傳輸接口上傳到DRG分組器，上傳過程前，需要著重重視的是本院ICD編碼和醫保版編碼的映射。

DRG分組器根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組。

整個細分過程，實際上就是從MDC到ADRG，再到細分DRG的過程。

分組完成后，醫保部門會向醫療機構反饋入組結果：正常入組、未入組、QY病例，對于與實際醫療情況不符的病例，醫療機構可在醫保和臨床科室的溝通協調下對醫保結算清單調整后重新上傳、重新分組。

● 今創DRG醫保支付運營監管可全程實時監控費用，進行費用結構分析，將費用控制在合理范圍內；分組器本地化適配，精準預分組，通過分組算法，規則引擎，智能輔助入組；

● 從費用風險、不合理行為、病案質控三方面進行預警；

3、DRG組相對權重分配計算

分組結束后，就要計算每個DRG組的相對權重，依據其資源消耗程度所給予相對應的權值。

通常情況下，根據歷史數據法來計算DRG基礎權重，例均費用數據實施前三年按7：2：1計入的方法。在這種方法下，某DRG組權重=該DRG中病例的例均費用/所有病例的例均費用。

例均費用越高，DRG組權重越大。由此可見，權重代表了各DRG組的資源消耗大小，也在一定程度上反映了各DRG組的疾病治療難度。

4、通過點數（費率）計算費用

區域費率的計算是通過年度醫?；鹜扑愠鲠t保病人年度住院總費用，再根據歷史數據測算各類試點醫院預計DRG出院病人數和總權重，再以總權重為系數將年度病人總費用分配到每一權重上，即計算出各類醫院的費率。

有的地方使用得是DRG點數法，本質都是相同的，都是用于計算權重價值，從而計算醫保需要支付給醫院的費用。因此，每個DRG組的定額就是該組權重與費率（獲得點數）的乘積。

5、DRG結算

DRG組定額包含了包括目錄外費用、起付線等在內的醫療總費用，因此要通過結算細則去規定醫保機構如何與醫療機構進行結算。

DRG付費方式下，可能存在醫療機構選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等現象，這就需要醫保機構制定配套的監管考核辦法或者審核系統去規范DRG下存在的醫療違規行為的發生。

通過組織管理和制度建設、病案質量、醫療服務能力、醫療行為、醫療質量、資源使用效率、費用控制等方面綜合監管醫療機構。此外，還要進行階段性改革效果的評估工作，以優化DRG建設實施成果。

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今創DRG醫保支付運營監管可通過多維度指標檢測和趨勢分析，對全院醫保盈虧情況進行分析，全面掌握醫?；鹗褂们闆r；統計醫院全部學科發展情況，分析各學科的發展、分布，幫助醫院分析關注優勢病組/病種，增強優勢，發現不足，全面發展。

DRG實施中注意事項

1.代碼統一

區域內的代碼一定要統一，已使用或按要求更換為統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼，要求使用醫保版ICD-10和ICD-9-CM3；

2.病案質量

在病案-編碼-收入關系鏈中，病案質量通過編碼影響DRG入組、DRG權重來影響醫保費用結算金額，產生蝴蝶效應；

3.信息互聯

整個建設過程涉及到DRG分組系統、醫保結算系統、醫院HIS系統、電子病歷系統等多個系統的業務數據流交互和傳輸；

4.分組維護

DRG分組本身需要隨著疾病發展變化持續動態更新和不斷優化，才能真實反映臨床實際和資源消耗情況，因而需要定期對DRG細分組進行維護更新，做及時的細分組調整工作。

今創DRG整體解決方案基于綜合分析、產能與效率、質量與發展均衡和醫保與控費監管等方面，通過事前、事中、事后三個環節，對全院-科室-人員三級進行指標及醫保費用情況分析，為醫院的運營管理決策提供重要的數據支撐。分析全院﹣科室﹣人員的費用盈虧、使用效率，避免費用異常情況，幫助醫院在保證醫療服務質量的基礎上，加強醫保費用的管控，實現醫院對院內醫保的監管與長效發展。