醫院簡介

連云港市第一人民醫院始建于1951年，醫院現有編制床位2610張、建筑面積44.5萬平方米，已發展成徐淮東部地區規模最大的三級甲等綜合醫院，是蘇北魯南區域性醫學中心。

以建設智慧型醫院為目標，連云港市第一人民醫院通過了電子病歷功能應用水平六級評價（江蘇省第二家，蘇北首家）、信息化互聯互通標準化成熟度四級甲等測評、智慧服務三級醫院評定。在2020年，連云港市第一人民醫院被評為“三級公立醫院績效考核A等綜合醫院”。

背景

病歷質量管理是醫療質量管理的基礎，提高病歷質量管理的規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。

病歷管理制度作為十八項醫療質量安全核心制度之一，在追溯醫療服務行為、保障醫療質量和醫療安全方面起到至關重要的作用。在新時期公立醫院高質量發展的要求下，醫療數據質量日益凸顯其重要性，成為促進醫院高質量發展的重要基石。

2021年4月，連云港市正式啟動DIP付費改革試點工作。病案首頁數據是醫保結算清單填寫的主要數據來源，因此，病案首頁的填寫規范性變得尤為重要。

強化環節質控院科兩極監管體系，健全完善管理制度

醫院高度重視環節質量的監控，充分發揮院科兩級的質量管理組織作用，充分認識到重點部門和關鍵環節管理的重要性，不斷健全病歷管理制度，完善細節規范，持之以恒抓各項制度的落實，促進病歷質量不斷提升。

明確責任主體，落實依法執業

為了保障病案首頁質控工作順利推進，首先需要明確責任主體，具體到部門、人員，確保制度規范可執行、可督查、可追責。

嚴格落實依法執業，嚴禁非本院醫師填寫病案首頁，遵循本院《手術分級管理制度》的相關規定，按要求準確填寫病案首頁。

病歷書寫質量一直是醫院的重點年度工作，也是全面提升醫療質量的重要抓手。為規范醫療文書書寫，推進落實病歷管理制度，醫院積極開展相關專項活動，如定期組織院級專題培訓及入科培訓、舉辦首頁填寫的專項入科培訓等，保障病案首頁填寫的完整性、準確性，讓醫療文書準確、完整地體現醫療過程和臨床思維。

醫院定期開展病案質控專家組專項抽查，結合病案室日常質控中發現的問題及時與臨床溝通反饋，制定相關措施，及時修正錯誤，反饋結果公示，引導避免發生類似問題。

構建病案首頁三級質控體系

醫院構建起由臨床醫師、各?？凭幋a員、病案統計室組成的病案首頁三級質控體系。

醫務部門采用今創病案首頁質控系統，信息化輔助病案首頁信息自動邏輯校驗。將首頁質控前置，臨床醫生在填寫病案首頁時系統進行實時提醒，全面修正首頁填寫問題，不符合規則者不得提交歸檔。

由各?？凭幋a員以及醫院相關專家組成病案質控專家組，對病案首頁進行二次審核，抽查率不低于上月出院病歷數量的10%。

病案室負責病案首頁終末質控。結合完整病歷以及病案管理系統質量審核，病案室編碼員對每一份病案首頁進行全面質量核查，重點關注病案首頁填寫的完整性、準確性。

加強病案室隊伍建設，與臨床醫生及時溝通

支持病案室人員外出進修及參與繼續教育項目，不斷深化掌握DIP分組相關知識，熟悉醫學以及疾病分類方面的先進知識。

就工作中對臨床診斷及手術操作不熟悉的臨床專業知識盲點，及時與臨床醫生溝通，邀請臨床醫師到病案室開展臨床知識培訓，增強醫學知識學習，防止編碼入組過程中的主觀錯誤。

多舉措確保病案首頁數據采集上報準確

核對病案首頁數據采集接口標準，確保數據庫結構與數據元值域代碼表符合要求。

多科室協同核對病案首頁數據導出及內容轉換是否符合標準，是否完整準確；復核住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰準確。

DIP入組對病案首頁數據質量提出了更高的要求

隨著連云港市DIP付費工作的廣泛開展，病案首頁主要診斷以及主要手術操作的填寫直接影響到DIP入組，如漏填主要手術、相關操作導致DIP入錯組；入了保守組卻發現有相關的治療操作費用以及材料費用，應入相關手術操作組等等。因此，DIP入組對病案首頁數據質量提出了更高的要求。

結語

通過強化院科兩級重點環節和部門的監控、構建病案首頁三級質控體系以及提升病案質量的多重舉措，病案首頁實現數據標準化、規范化、信息化管理，病案首頁正確率得到不斷提升，持續促進DIP付費準確入組，為醫院高質量信息化發展提供了堅實的數據基礎。